Um influente painel de peritos deu a sua mais alta recomendação a um menu alargado de estratégias de prevenção do VIH para adultos e adolescentes, uma medida que irá exigir seguradoras privadas para cobrir os medicamentos sem co-pagamento ou franquia ao abrigo do Affordable Care Act.
A recomendação chega no momento em que o governo Biden luta para preservar a cobertura gratuita de todos os serviços preventivos da ACA, depois que um juiz do Texas considerou o mandato inconstitucional.
A decisão visava especialmente os medicamentos aprovados para uso como profilaxia pré-exposição (ou PrEP) para prevenir o HIV, argumentando que exigir sua cobertura violava os direitos religiosos dos empregadores.
Nas novas recomendações, publicadas na terça-feira no JAMA, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA deu sua recomendação mais alta ou “grau A” a três medicamentos aprovados para PrEP.
A nova decisão atualiza o endosso anterior de uma única pílula diária, Truvada ou equivalentes genéricos, para PrEP. A força-tarefa agora inclui Descovy, outra pílula, e cabotegravir (comercializado como Apretude), um medicamento injetável administrado a cada dois meses.
O Truvada genérico geralmente custa US$ 1 por dia, enquanto as novas opções podem custar mais de US$ 20.000 por ano.
Estima-se que 1,2 milhão de americanos vivem com HIV. Graças a medicamentos poderosos, o vírus não é a sentença de morte que já foi. Ainda assim, o HIV ainda não é curável, exceto por alguns exemplos extraordinários, e prevenir novos casos é uma prioridade de saúde pública.
Quase 31.000 pessoas adquiriram HIV em 2020, e quase 70% desses casos ocorreram entre adolescentes e homens adultos que fazem sexo com homens. Um estudo de 2018 estimou que mais de 12 por cento dos homens que fazem sexo com homens nos Estados Unidos vivem com HIV
“Já fazemos um trabalho muito, muito ruim em nosso país ao fornecer serviços preventivos”, disse o Dr. Thomas Dobbs, reitor da Escola de Saúde da População John D. Bower da Universidade do Mississippi.
“Se não tivermos acesso gratuito a alguns dos serviços preventivos mais essenciais, nossa saúde precária só vai piorar.”
As novas diretrizes recomendam que os médicos perguntem rotineiramente aos pacientes sobre seu histórico sexual e de uso de drogas injetáveis. Os médicos devem oferecer PrEP a qualquer pessoa que tenha um parceiro sexual com HIV, tenha tido uma infecção bacteriana sexualmente transmissível nos últimos seis meses, use preservativos de forma inconsistente ou nunca, injete drogas ou tenha um parceiro injetável de drogas com HIV ou pratique sexo transacional , disse a força-tarefa.
O CDC, por outro lado, recomenda que os médicos discutir PrEP com todos os adultos e adolescentes sexualmente ativos e prescrever PrEP a quem a solicitar.
“É difícil identificar quem pode ser um risco e, certamente, às vezes essas conversas são meio complicadas”, disse Dobbs. “Se as pessoas pensam que precisam, é tudo o que precisamos ouvir para dizer sim.”
Em junho de 2019, a força-tarefa recomendou o único medicamento disponível para PrEP na época, Truvada. (Versões genéricas já estão disponíveis.)
Em outubro de 2019, a Food and Drug Administration aprovou outra pílula diária, Descovy, para prevenir o HIV em homens e mulheres transexuais; a droga só agora está sendo estudada em mulheres cisgênero. Acredita-se que o Descovy seja mais seguro do que o Truvada para pessoas com doença renal ou osteoporose.
E em dezembro de 2021, a agência aprovou a ação prolongada injeção, cabotegravir, para PrEP. O cabotegravir é administrado a cada dois meses e oferece uma alternativa para pessoas que não podem ou não querem tomar uma pílula diária para prevenir o HIV. Em dois ensaios, a injeção pareceu ser mais efetivo no frustrar o VIH do que o Truvada e os seus equivalentes genéricos.
Para atualizar suas recomendações em 2019, a força-tarefa encomendou uma revisão sistemática de 32 estudos, a maioria dos quais mostrou claramente os benefícios da PrEP.
A força-tarefa às vezes se move lentamente, mas neste caso “agiu com bastante rapidez para atualizar a recomendação”, disse Amy Killelea, consultora da organização de defesa PrEP4All. A nova postura “combina com a base de evidências que temos agora para a PrEP”.
Vários estudos também mostraram que homens cisgênero que fazem sexo com homens podem usar Truvada genérico para PrEP “sob demanda”. Dois comprimidos são tomados duas a 24 horas antes do sexo, um comprimido 24 horas após a dose dupla e outro 24 horas depois. A Sociedade Internacional de AIDS e a Organização Mundial da Saúde endossam essa abordagem como eficaz.
A adoção da PrEP tem sido lenta por vários motivos, incluindo falta de conscientização e falta de vontade de tomar as pílulas diárias. Ainda não está claro se as seguradoras enfrentarão obstáculos aos novos esquemas, como oferecer o Truvada genérico como preventivo de primeira linha e exigir autorização prévia para as outras opções.
“Essas prioridades e outras coisas são um impedimento real para ter escolha”, disse o Dr. Dobbs.
Os médicos também precisarão combater as marcantes disparidades raciais no uso da PrEP. Em 2021, os negros americanos representaram cerca de 40 por cento de novos diagnósticos de HIV. Aquele ano, apenas 11 por cento das pessoas negras que se esperava que beneficiassem da PrEP a receberam, em comparação com 78 por cento das pessoas brancas que cumpriam os critérios.
A recomendação da força-tarefa também não facilita o acesso de pessoas sem seguro.
“Temos um enorme problema de acesso para pessoas que não têm plano de saúde neste país e temos uma crise crescente de equidade na saúde”, disse Killelea. “Um programa nacional federal de PrEP ajudaria a resolver esse problema.”
A PrEP não reduz o risco de outras infecções sexualmente transmissíveis. Os médicos devem aconselhar os pacientes sobre como tomar seus medicamentos no horário, praticar sexo seguro, incluindo o uso de preservativos, e fazer testes regulares para HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis, disse a força-tarefa.
