Jeannette Simonton era uma candidata clássica ao medicamento para obesidade Wegovy quando seu médico o prescreveu em fevereiro.
Com 1,70 metro de altura e 90 quilos, ela tinha um índice de massa corporal de quase 42 – bem acima do limite aprovado pelos reguladores dos EUA para elegibilidade para o medicamento. Ela também teve sérios problemas nas articulações depois de décadas lutando contra o peso.
Mas o seu seguro recusou-se a pagar a medicação, citando uma proibição geral de cobrir medicamentos para perda de peso, de acordo com uma carta que Simonton recebeu em Março do seu administrador de benefícios.
Agora, Simonton está processando a agência do estado de Washington que compra seguro saúde para funcionários públicos como ela. Os seus advogados argumentam que os planos de saúde do estado estão a discriminar a Sra. Simonton – e outras pessoas que, como ela, procuram medicamentos para perder peso – em violação da lei estadual, que reconhece a obesidade como um tipo de deficiência.
O caso de Simonton é um ponto crítico no conflito sobre se o seguro de saúde deveria cobrir medicamentos para obesidade. O desafio para os pagadores é que os medicamentos seriam extremamente caros se fossem amplamente cobertos nos Estados Unidos, onde mais de 100 milhões de pessoas são obesas.
O processo provavelmente será acompanhado de perto como um teste para saber se os planos de saúde podem se recusar a pagar por medicamentos contra a obesidade. Simonton está sendo representada por um escritório de advocacia de Seattle, Sirianni Youtz Spoonemore Hamburger, que tem um longo histórico de contestação de restrições de seguro saúde, incluindo aquelas para curas caras para hepatite C.
Wegovy e outros medicamentos supressores do apetite são muito procurados porque são surpreendentemente eficazes para ajudar os pacientes a perder peso. Mas a escala dessa procura representaria um encargo financeiro sem precedentes para os empregadores e os programas governamentais que suportam a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos. Wegovy, a versão em altas doses de seu popular medicamento Ozempic da Novo Nordisk, tem um preço de tabela de mais de US$ 16.000 um ano.
Mais pagadores começaram recentemente a cobrir os medicamentos para a obesidade, encorajados por pesquisas que sugerem que os medicamentos podem pagar-se a si próprios a longo prazo, melhorando a saúde dos pacientes. Mas outros dizem que simplesmente não têm condições de cobrir os medicamentos.
Simonton, 57 anos, uma enfermeira que conhece bem os benefícios dos medicamentos para a saúde, disse que considerou a recusa em cobrir seu Wegovy uma visão míope.
“Eles estão sendo espertos e tolos”, disse ela. “Quanto estarão pagando em 10, 15 anos se eu não continuar a perder peso?”
A agência que Simonton está processando, a Autoridade de Saúde do Estado de Washington, não quis comentar. A Sra. Simonton obtém seu seguro de saúde através do hospital público onde trabalha. Como parte da sua remuneração, o seu hospital paga prémios ao estado, que a Autoridade de Cuidados de Saúde utiliza para pagar o seu plano de saúde. A agência tem autoridade sobre quais medicamentos são cobertos.
Wegovy pertence a uma classe de medicamentos injetáveis conhecidos como GLP-1, em homenagem ao hormônio natural cujos efeitos eles emulam. Os medicamentos têm sido usados há anos para tratar a diabetes tipo 2, mas mais recentemente foram reconhecidos pelo seu extraordinário poder de reduzir o peso corporal.
Cerca de 36 milhões de pessoas com diabetes tipo 2 nos Estados Unidos – bem como cerca de 18 milhões que são obesas mas não diabéticas – têm acesso aos GLP-1 através dos seus planos de saúde, segundo analistas do banco de investimento Jefferies. Isso representa cerca de 17% da população segurada do país.
A lei federal proíbe o Medicare de pagar medicamentos para perda de peso, uma proibição que persiste em grande parte devido aos custos exorbitantes. Se o Congresso anulasse a proibição, uma projeção de pesquisadores acadêmicos estima que dois milhões de beneficiários do Medicare – 10% dos idosos obesos – aceitariam o Wegovy. Nesse cenário, a despesa anual do governo seria de 27 mil milhões de dólares, quase um quinto da despesa anual do programa Parte D do Medicare, que cobre medicamentos prescritos tomados em casa.
Os empregadores e os programas estatais de seguro de saúde para funcionários públicos enfrentam um dilema semelhante. No Arkansas, onde 40 por cento das pessoas no plano para funcionários públicos são obesas, cobrir os medicamentos custaria US$ 83 milhões anualmente. O Wisconsin programa teria que apresentar um adicional US$ 25 milhões anualmente.
“Os empregadores não têm de repente um novo monte de dinheiro para pagar prémios de seguro de saúde mais elevados”, disse o Dr. Steven Pearson, presidente do Instituto de Revisão Clínica e Económica, que avalia o valor dos medicamentos. “Estamos falando de grandes mudanças na capacidade das empresas de oferecer outros benefícios, aumentos salariais, novas contratações, e elas também podem ter que transformar isso em prêmios mais elevados para seus próprios funcionários.”
Outra preocupação para os empregadores é que eles possam não colher as economias do investimento em medicamentos para perda de peso. Os ataques cardíacos evitados e as internações hospitalares evitadas, possibilitadas pelos medicamentos, podem não se manifestar em economia até anos depois, quando um paciente deixar o empregador.
Mas os defensores dos pacientes com obesidade vêem o estigma e o preconceito em jogo quando os planos de saúde consideram o tratamento para perda de peso como algo semelhante a procedimentos de vaidade desnecessários.
Sra. Simonton, que mora em Ellensburg, Washington, tem obesidade desde que se lembra. A certa altura, aos 40 anos, ela pesava 424 libras. Depois que ela passou por uma operação para reduzir o tamanho do estômago, seu peso oscilou durante anos acima de 250 libras.
O peso cobrou seu preço. Com uma osteoartrite tão grave que os ossos dos joelhos roçavam uns nos outros, ela já substituiu o joelho direito e tem uma cirurgia no joelho esquerdo marcada para o próximo mês. “Eu me perguntei se ainda teria uma carreira de enfermagem”, disse ela.
No ano passado, ela começou a tomar Mounjaro, outro poderoso medicamento GLP-1, com a maior parte dos custos cobertos pelo fabricante do medicamento, Eli Lilly. Quando a assistência acabou, ela interrompeu o tratamento enquanto os médicos a ajudavam a procurar cobertura de seguro para o medicamento da Novo Nordisk.
Em Fevereiro, frustrada pela falta de progresso, a Sra. Simonton começou a pagar do próprio bolso para obter uma versão do medicamento Novo Nordisk numa farmácia de manipulação.
Desde que começou a tomar medicamentos GLP-1 em setembro de 2022, ela perdeu 76 quilos. Ela agora pesa 191 libras.
“Minha vida mudou de uma forma incrível”, disse ela. “É a primeira vez que não penso constantemente em comida.”
Mas para cobrir os custos diretos – quase US$ 2.000 até agora – Simonton e seu marido reduziram seus gastos com mantimentos e cortaram suas economias para a aposentadoria.
A ação de Simonton, movida no tribunal estadual de Washington no mês passado, busca forçar seu plano de saúde a pagar pelo Wegovy daqui para frente, bem como o reembolso de quando lhe foi negada a cobertura. Seus advogados estão buscando o status de ação coletiva em nome de outras pessoas como ela, que estão seguradas por meio de planos para funcionários públicos e escolares no estado de Washington.
Em 2019, a Suprema Corte do Estado de Washington decidiu que a obesidade é “sempre” uma deficiência protegida pela lei antidiscriminação do estado. Outros tribunais fora do estado decidiram que a obesidade geralmente não é protegida.
