A Food and Drug Administration na quinta-feira deu total aprovação ao medicamento para Alzheimer Leqembie o Medicare disse que cobriria grande parte de seu alto custo, estabelecendo as bases para o uso generalizado de um medicamento que pode retardar modestamente o declínio cognitivo nos estágios iniciais da doença, mas também traz riscos significativos à segurança.
A decisão da FDA marca a primeira vez em duas décadas que um medicamento para a doença de Alzheimer recebeu aprovação total, o que significa que a agência concluiu que há evidências sólidas de benefícios potenciais. Mas a agência também acrescentou um chamado aviso de caixa preta – o nível mais urgente – no rótulo da droga, afirmando que, em casos raros, a droga pode causar “eventos graves e com risco de vida” e que houve casos de hemorragia cerebral. , “alguns dos quais foram fatais”.
Leqembi não pode reparar danos cognitivos, reverter o curso da doença ou impedir que ela piore. Mas os dados de um grande ensaio clínico sugerem que a droga – administrada a cada duas semanas como uma infusão intravenosa – pode retardar o declínio em cerca de cinco meses ao longo de cerca de 18 meses para pessoas com sintomas leves.
Ainda assim, alguns especialistas em Alzheimer disseram que é claro a partir da evidência médica se a capacidade de Leqembi de retardar a erosão da memória e da cognição seria suficiente para ser perceptível ou significativa para os pacientes e suas famílias. E enquanto a maioria dos casos de inchaço cerebral e sangramento foram leves ou moderados e foram resolvidos, houve alguns casos graves.
“Os riscos são muito vívidos”, disse o Dr. Jason Karlawish, codiretor do Penn Memory Center da Universidade da Pensilvânia, que disse que prescreverá Leqembi após avaliar cuidadosamente os pacientes e explicar os possíveis prós e contras. “Nos primeiros meses, você pode ter pequenos sangramentos ou inchaço no cérebro, que podem ou não ser sintomáticos e, se não detectados a tempo, podem causar incapacidade.”
“Em contraste”, continuou o Dr. Karlawish, “os benefícios da desaceleração são sutis. Você não vai experimentar a percepção de mudanças em sua cognição ou função na mesma quantidade de tempo.”
Embora o Medicare cubra 80% dos custos de US$ 26.500 de Leqembi, os pacientes ainda podem arcar com milhares de dólares em co-pagamentos.
A Eisai, uma empresa farmacêutica japonesa, liderou o desenvolvimento e os testes do Leqembi (pronuncia-se le-KEM-bee). A Eisai está fazendo parceria e dividindo os lucros com a empresa americana Biogen, fabricante do controverso Aduhelm, remédio para Alzheimer, para sua comercialização e marketing.
A aprovação do Aduhelm pela FDA foi severamente criticada porque a evidência do benefício potencial foi inconclusiva, com um estudo mostrando uma modesta desaceleração do declínio, mas outro não mostrando nenhuma desaceleração. Antes dessa aprovação, um comitê de consultores independentes e um conselho da FDA de altos funcionários disseram que não havia evidências suficientes de que funcionasse. Muitos centros médicos se recusaram a prescrever Aduhelm, e o Medicare o cobriu apenas para participantes de ensaios clínicos, restringindo drasticamente sua disponibilidade.
As evidências que apoiam Leqembi são muito mais claras, disseram os especialistas em Alzheimer.
O Leqembi estará disponível para pessoas com demência leve ou uma condição pré-Alzheimer chamada comprometimento cognitivo leve. O rótulo da FDA instrui os médicos a não tratar pacientes sem fazer testes para confirmar que eles têm um acúmulo da proteína amilóide, uma característica do mal de Alzheimer atacada por Leqembi.
Estima-se que cerca de 1,5 milhão de pessoas nos Estados Unidos estejam nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Muitos mais – cerca de cinco milhões – progrediram muito para serem elegíveis para Leqembi. Alex Scott, vice-presidente executivo de integridade da Eisai, disse que a empresa recomenda que os pacientes parem de usar Leqembi assim que desenvolverem doença de Alzheimer moderada.
Especialistas em Alzheimer disseram que informariam alguns pacientes que eles tinham maior risco de inchaço e sangramento cerebral – incluindo aqueles que tomam anticoagulantes, aqueles com mais de quatro sangramentos microscópicos no cérebro e aqueles com uma mutação genética ligada ao Alzheimer chamada APOE4.
O risco para pessoas com duas cópias da mutação APOE4 – cerca de 15 por cento das pessoas com Alzheimer – é tão alto que o aviso de caixa preta do FDA recomenda que todos os pacientes sejam geneticamente testados para avaliar seu risco de segurança e esclarece que aqueles com dois APOE4 as cópias são mais vulneráveis a desenvolver sangramento ou inchaço cerebral “sintomático, sério e grave”.
O aviso da caixa preta se aplicará a todos os medicamentos que, como o Leqembi, são anticorpos monoclonais que atacam o amiloide. Leqembi é o primeiro a obter aprovação total, mas outros estão em vários estágios de desenvolvimento.
O aviso não menciona pacientes que estão tomando anticoagulantes, mas o rótulo de Leqembi diz que “deve-se ter cautela adicional” ao considerar a administração de anticoagulantes a pacientes de Leqembi.
A FDA deu luz verde ao Aduhelm sob um programa chamado “aprovação acelerada”, que pode ser administrado a medicamentos com benefícios incertos sob critérios específicos, incluindo que a empresa conduza outro ensaio clínico. Leqembi recebeu aprovação acelerada em janeiro, mas esse status significava que o Medicare cobriria o medicamento apenas em circunstâncias limitadas.
A decisão da FDA concedendo aprovação total a Leqembi significa que o Medicare irá cobri-lo para pacientes elegíveis.
Ainda assim, alguns pacientes não poderão pagar os 20% que o Medicare não cobre, possivelmente cerca de US$ 6.600 por ano. Incluindo os custos de consultas médicas e varreduras cerebrais regulares necessárias, algumas das quais receberão reembolso do Medicare, o tratamento pode chegar a cerca de $ 90.000 por anoestimam alguns especialistas.
Um estudo recente estimou que cobrir o medicamento e os serviços necessários para cerca de 85.000 pacientes custaria ao Medicare US$ 2 bilhões por ano e subiria para US$ 5,1 bilhões se o número de pacientes atingisse cerca de 216.000. Isso pode levar a um aumento nos prêmios para todos os beneficiários do Medicare, não apenas para aqueles que recebem Leqembi, disse o estudo.
Em entrevistas, Ivan Cheung, presidente e executivo-chefe das operações da Eisai nos Estados Unidos, estimou que nos primeiros três anos, cerca de 100.000 pacientes estariam recebendo o medicamento.
A agência Medicare está adicionando um requisito que os médicos que prescrevem Leqembi apresentem informações médicas sobre cada paciente antes e durante o tratamento com o medicamento. As informações serão mantidas nos registros dos pacientes e avaliadas para saber mais sobre os benefícios ou malefícios do Leqembi, disse a agência.
“Com a decisão da FDA, o CMS cobrirá amplamente este medicamento, continuando a coletar dados que nos ajudarão a entender como o medicamento funciona”, disse a administradora dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Chiquita Brooks-LaSure, em um comunicado.
Alguns grupos de defesa, como a Alzheimer’s Association, têm criticou a exigência de registro, chamando-o de uma barreira desnecessária ao acesso. Mas especialistas médicos dizem que os programas de registro são comuns e fáceis de cumprir. A preocupação deles é que o registro não compare os pacientes com Leqembi com outros, portanto não será capaz de dizer se o Leqembi retarda o declínio cognitivo.
A aprovação do FDA na quinta-feira foi baseada em um grande estudo indicando que os pacientes que receberam Leqembi diminuíram 27 por cento mais lentamente ao longo de 18 meses do que os pacientes que receberam um placebo. A diferença entre os que receberam a droga e o placebo foi pequena – menos de meio ponto, em uma escala cognitiva de 18 pontos que avalia funções como memória e resolução de problemas. Alguns especialistas em Alzheimer dizem que, para que a desaceleração do declínio seja clinicamente significativa ou perceptível para pacientes e familiares, a diferença entre os grupos deve ser de pelo menos um ponto.
Os pacientes com Leqembi também diminuíram mais lentamente em três medidas secundárias de cognição e função diária, e os dados sobre marcadores biológicos foram geralmente mais fortes para Leqembi do que para o placebo. Todas essas medidas caminhando na mesma direção fortalecem a ideia de que o medicamento pode beneficiar os pacientes, dizem os especialistas.
Ainda, um relatório sobre os dados, Publicados no The New England Journal of Medicine e co-escrito por cientistas da Eisai, concluiu que “ensaios mais longos são necessários para determinar a eficácia e a segurança”.
As preocupações com a segurança foram alimentadas por relatórios de mortes de três participantes de ensaios clínicos que apresentaram inchaço cerebral e sangramento cerebral, dois dos quais estavam sendo tratados com anticoagulantes. Eisai disse que não está claro se Leqembi contribuiu para suas mortes porque os pacientes tinham problemas médicos complexos.
“Você tem pequenos benefícios e um certo risco de eventos adversos graves, e isso deve ser equilibrado”, disse o Dr. Lon Schneider, diretor do Centro de Doença de Alzheimer da Califórnia na Universidade do Sul da Califórnia, que disse que prescreverá Leqembi a pacientes cuidadosamente avaliados.
“Se sua eficácia fosse maior, não estaríamos falando tanto sobre eventos adversos porque veríamos um benefício claro”, disse ele, acrescentando: “Acho que muitas pessoas verão isso e dirão que não vale a pena o esforço, não vale a pena infusões duas vezes por mês.”
Dr. Karlawish disse que as decisões enfrentadas pelos pacientes e familiares serão complicadas. Como os pacientes elegíveis têm apenas sintomas leves de declínio cognitivo, alguns podem optar por tomar qualquer medicamento que possa prolongar esse estágio relativamente funcional, enquanto outros podem considerar os riscos do medicamento válidos apenas se estiverem muito mais prejudicados.
O Dr. Karlawish disse que um paciente recente se recusou a ser avaliado para um possível tratamento, indicando que “’Quero mais benefícios, não vejo valor’”. , Você quer dizer que pode me dar um medicamento que pode retardar a doença?
No estudo, quase 13% dos pacientes que receberam o Leqembi apresentaram inchaço cerebral, que foi em sua maioria leve ou moderado, enquanto menos de 2% dos pacientes que receberam o placebo apresentaram tal inchaço. A maioria dos inchaços cerebrais não causa nenhum sintoma, geralmente surge logo após o início do uso e desaparece em alguns meses. Cerca de 17% dos pacientes com Leqembi tiveram sangramento cerebral, em comparação com 9% dos pacientes que receberam placebo. O sintoma mais comum de hemorragia cerebral foi a tontura.
No geral, os resultados sugerem que o risco de sangramento cerebral e inchaço foi significativamente menor do que para pacientes em ensaios de Aduhelm.
O Dr. Jerry Avorn, professor de medicina na Harvard Medical School que estuda a regulamentação e uso de medicamentos, disse que os médicos sentirão pressão para prescrever Leqembi por parte de pacientes, famílias e organizações de defesa. As instituições médicas também terão um “enorme incentivo financeiro” por causa do reembolso do Medicare que “poderiam gastar com assistentes sociais e todas as outras coisas que o Medicare não reembolsará”, disse ele, acrescentando que “qualquer centro de memória que se preze economicamente é vai ver isso como um ganho econômico inesperado.”
