Há muito que as companhias de seguros culpam os hospitais e grupos de médicos pertencentes a capitais privados pelas facturas exorbitantes que aumentam os custos dos cuidados de saúde. Mas uma ferramenta apoiada por capital privado está a ajudar as seguradoras a ganhar milhares de milhões de dólares e a transferir custos para os pacientes.
A ferramenta, Data iSight, é a principal oferta de uma empresa de contenção de custos chamada MultiPlan, que tem atraído rodada após rodada de investimentos em private equity desde que se posicionou como um ator central no lucrativo campo de pagamentos médicos. Hoje, a Hellman & Friedman, a gigante de private equity sediada na Califórnia, e o fundo soberano do governo da Arábia Saudita estão entre os maiores investidores da empresa.
A evolução do Data iSight, que recomenda quanto de cada conta médica deve ser pago, é um capítulo não contado na história da influência do capital privado nos cuidados de saúde americanos.
Uma investigação do New York Times sobre o relacionamento das seguradoras com a MultiPlan descobriu que o combate ao faturamento predatório é apenas um aspecto da colaboração. Os baixos pagamentos sobrecarregaram os pacientes com contas inesperadamente elevadas, reduziram os salários dos médicos e outros profissionais médicos e deixaram os empregadores que financiam os planos de saúde com taxas elevadas, muitas vezes imprevistas – tudo isto ao mesmo tempo que geram muito dinheiro às maiores companhias de seguros de saúde do país.
Freqüentemente, quando alguém contrata seguro por meio de um empregador e consulta um médico fora da rede do plano, a seguradora encaminha a conta para a MultiPlan para recomendar um valor a pagar. Tanto a MultiPlan quanto a seguradora recebem taxas de processamento do empregador, geralmente com base no valor do pagamento final: quanto menor o pagamento, maiores serão as taxas.
Esse modelo de negócios fez do Data iSight uma fonte de dinheiro. Das poucas ferramentas que a MultiPlan oferece às seguradoras, o Data iSight faz consistentemente as recomendações mais econômicas, normalmente resultando nas taxas mais altas.
A MultiPlan, que tem capital aberto desde 2020, não respondeu a perguntas detalhadas sobre o Data iSight. Um comunicado emitido por uma empresa externa de relações públicas disse que as recomendações de pagamento da MultiPlan eram justas e “amplamente aceitas”. Ele disse que a empresa estava “comprometida em reduzir os custos fora da rede”, inclusive usando “ferramentas baseadas em dados para determinar reembolsos justos”.
Nos últimos anos, a preocupação com os investimentos de capital privado em práticas médicas cresceu, à medida que estudos documentaram contas crescentes. As seguradoras e a MultiPlan afirmam que o Data iSight é um contrapeso necessário.
Presos entre esses interesses financeiros estão os pacientes, que em sua maioria estão no escuro. Se eles encontrarem o nome da Data iSight, normalmente estará nas letras miúdas de uma papelada densa. Aqueles que reclamaram disseram que receberam pouco mais do que garantias de que os cálculos eram rigorosos e justos.
Para Mary Lavigne, que tem dores crônicas, o custo das consultas com um quiroprático perto de Irvine, Califórnia, quase dobrou. As consultas de terapia de Nadia Salim na área de Boston também ficaram quase duas vezes mais caras. E Andrew Faehnle ficou responsável por mais de dois terços de uma conta de ambulância depois que seu filho de 14 anos foi levado às pressas para um pronto-socorro em Anaheim, Califórnia. Em cada caso, as declarações do seguro citavam o Data iSight.
“Pensei: ‘Quem diabos são essas pessoas?’”, disse Faehnle. “Comecei a pesquisar no Google ‘O que é Data iSight?’”
‘A hora parecia certa’
O modelo de negócios da MultiPlan é baseado em matemática simples: pegue o valor que um médico cobra, subtraia o pagamento recomendado da MultiPlan e você terá o que a empresa identifica como economia ou desconto. Normalmente, a MultiPlan e a seguradora cobram, cada uma, uma porcentagem da economia declarada como taxa de processamento.
Este acordo ajuda as seguradoras a lucrar com a forma mais comum de os americanos obterem cobertura de saúde: através de um empregador que paga as indemnizações médicas com o seu próprio dinheiro, utilizando uma seguradora apenas como administradora. Usando o MultiPlan, as seguradoras cortam as despesas médicas e depois cobram dos empregadores por isso.
Durante décadas, a MultiPlan determinou os pagamentos principalmente por meio de negociações. Os descontos eram modestos, mas vinham acompanhados de um acordo de não cobrar mais dos pacientes.
Depois que o fundador da MultiPlan, Donald Rubin, a vendeu em 2006, os novos proprietários de private equity da empresa iniciaram um movimento em direção à precificação automatizada que os executivos mais tarde chamariam de “MultiPlan 2.0”.
Em 2010, comprou a Viant, uma empresa com sede em Illinois que algoritmos usados para recomendar reembolsos. Mas para alguns tipos de atendimento, os cálculos da Viant utilizaram um banco de dados de valores faturados. Portanto, se os prestadores de serviços médicos cobrassem mais ao longo do tempo, os pagamentos recomendados também provavelmente aumentariam.
Uma pequena empresa em Grapevine, Texas, desenvolveu uma estratégia alternativa. Em vez de começar com uma conta e negociá-la, Tom Galas, um ex-executivo de seguros, queria calcular o custo dos cuidados e negociá-lo.
Galas comprou uma empresa de análise chamada Data Advantage em 2005 e designou uma equipe em sua empresa, a National Care Network, para executar sua visão. O resultado foi o Data iSight.
Baseou-se em dados que as instalações médicas submeteram ao governo federal e em técnicas desenvolvidas pelo Medicare para estimar os custos do tratamento. Em seguida, investiu algum dinheiro extra, destinado a permitir um lucro justo. O objetivo era economizar dinheiro para seguradoras e empregadores sem pagar tão pouco que os prestadores os processassem ou perseguissem os pacientes para obter o saldo.
Em 2011, o Sr. Galas vendeu para a MultiPlan.
“A indústria estava se condensando”, disse ele. “A hora parecia certa.”
Embora considerasse o Data iSight revolucionário, disse ele, nem ele previu o que se tornaria.
‘MultiPlan é mágico’
Executivos das principais seguradoras do país reuniram-se em Laguna Beach, Califórnia, em 2019 e ouviram Dale White, vice-presidente executivo da MultiPlan.
Ele apresentou um slide mostrando a capa de um livro de autoajuda, “Life Is Magic”, que havia sido alterado digitalmente para mostrar o rosto do Sr. White e para ler “MultiPlan Is Magic”. O slide acrescentava: “Também temos algumas coisas na manga”.
As receitas anuais da empresa atingiram cerca de US$ 1 bilhão, e três grupos de investidores de private equity lucraram. Depois de comprar a MultiPlan por pouco mais de US$ 3 bilhões em 2010 do Carlyle Group, as empresas BC Partners e Silver Lake a venderam por US$ 4,4 bilhões. em 2014 para o Starr Investment Holdings and Partners Group, que a vendeu dois anos depois para a Hellman & Friedman por US$ 7,5 bilhões.
Hellman & Friedman, proprietária da empresa quando ela abriu o capital em 2020, não quis comentar.
O impulsionador do crescimento foi o Data iSight. A receita anual que trouxe à MultiPlan cresceu de US$ 23 milhões em 2012 para mais de US$ 323 milhões em 2019, de acordo com uma apresentação aos investidores em 2020. No ano seguinte, o executivo-chefe, Mark Tabak, disse aos investidores que a Data iSight era a maior fonte de receita da MultiPlan entre seus maiores clientes de seguros.
Embora a empresa continuasse a oferecer outras ferramentas, ela apresentou o Data iSight como uma forma “líder do setor” e “de última geração” de “maximizar economias”.
Para as seguradoras, a ferramenta apresentava compensações: pagamentos mais baixos, mas potencialmente mais reclamações dos pacientes. Eles lançaram isso gradualmente. A maior seguradora do país em receita, a UnitedHealthcare, começou a usá-lo em 2016 para determinados planos e tratamentos, mostram os documentos.
À medida que o Data iSight se espalhava, pacientes, médicos e instalações médicas começaram a receber surpresas indesejáveis. Algumas clínicas que negociaram contratos com a MultiPlan descobriram que não recebiam mais a tarifa acordada e os pacientes não estavam mais protegidos de contas altas.
Brett Lockhart fez uma cirurgia na coluna em uma instalação perto de Cocoa, Flórida, que tinha uma tarifa negociada com a MultiPlan. Quando sua seguradora usou o Data iSight, ele ficou em risco de receber quase US$ 300.000. A fatura é objeto de litígio e continua sem pagamento.
Pagamentos ‘Loucamente Baixos’
Houve mais na fortuna crescente da MultiPlan do que apenas um aumento no número de sinistros. A taxa média de cada sinistro também cresceu, disseram os executivos aos investidores.
Numa apresentação pouco antes de se tornar uma empresa de capital aberto em 2020, a MultiPlan enfatizou que suas ferramentas eram “escaláveis”: reduzir os pagamentos em apenas meio por cento poderia gerar lucros adicionais de US$ 10 milhões, disse a empresa.
Depois que a MultiPlan ficou aquém da meta de receita em 2022, o Sr. White, que se tornou executivo-chefe, garantiu aos investidores que a empresa tinha um “plano de ação” que incluía “implementar agressivamente novas iniciativas com nossos clientes para ajudá-los a lidar com a aceleração dos cuidados de saúde”. custos.”
Uma mudança na metodologia da Data iSight, disse ele, deverá produzir uma receita adicional de US$ 6 milhões.
A MultiPlan disse aos investidores que planeja “aprimoramentos” adicionais nas ferramentas, incluindo o uso de inteligência artificial.
Como pacientes e provedores exigiram uma explicação para a recusa de pagamentos, a MultiPlan tem lutado para manter confidenciais os detalhes sobre o Data iSight, alegando em ações judiciais que a informação é proprietária.
Entrevistas e documentos, alguns obtidos após o The Times ter apresentado uma petição aos tribunais federais, oferecer alguns percepções.
O Data iSight começa usando os métodos do Medicare para definir taxas. Mas os cálculos subsequentes são menos transparentes. A MultiPlan afirma que aplica multiplicadores que permitem um lucro justo para os hospitais e algo próximo de uma taxa justa de mercado para os médicos. Os documentos mostram que a MultiPlan permite que as seguradoras limitem os preços e estabeleçam o que consideram margens de lucro justas para instalações médicas.
A MultiPlan lançou o Data iSight como uma alternativa ao simples pagamento de taxas aumentadas do Medicare, uma opção oferecida por algumas seguradoras. Pagar cerca de 120% da taxa definida pelo governo “parece justo, talvez até generoso”, dizia um documento da MultiPlan, mas isto é “intrinsecamente enganoso” porque “o consumidor médio não compreende quão baixas são as taxas do Medicare”.
Entrevistas e documentos, no entanto, indicam que os preços recomendados da Data iSight são por vezes cerca de 160 a 260 por cento das taxas do Medicare – valores que antigos funcionários da MultiPlan descreveram como “ridiculamente baixos” e “loucamente baixos”.
Mesmo taxas que podem parecer razoáveis podem prejudicar as práticas médicas. Por exemplo, a UnitedHealthcare, citando a Data iSight, ofereceu ao Dr. Darius Kohan cerca de 350% da taxa do Medicare para uma cirurgia para reparar o tímpano de um paciente. Foi de $ 3.855,36.
Kohan, que tem um pequeno consultório em Manhattan, disse que os pagamentos reduzidos o estavam forçando a considerar ingressar em um grande sistema hospitalar ou em um grupo apoiado por private equity.
“Eu sou um dinossauro, mas meus pacientes gostam disso”, disse ele. “Talvez eu não seja capaz de sustentá-lo.”
