Nos 10 anos desde que a farmacêutica Gilead lançou um tratamento revolucionário para a hepatite C, uma onda de novas terapias foi utilizada para curar milhões de pessoas em todo o mundo do vírus transmitido pelo sangue.
Hoje, 15 países, incluindo o Egipto, o Canadá e a Austrália, estão no bom caminho para eliminar a hepatite C durante esta década, de acordo com a Center for Disease Analysis Foundation, uma organização sem fins lucrativos. Cada um deles realizou uma campanha nacional obstinada de triagem e tratamento.
Mas o arsenal de medicamentos, que gerou dezenas de milhares de milhões de dólares para as empresas farmacêuticas, não aproximou os Estados Unidos da erradicação da doença.
Espalhada pelo sangue, incluindo o uso de medicamentos intravenosos, a hepatite C causa inflamação do fígado, embora as pessoas possam não apresentar sintomas durante anos. Apenas uma fração dos americanos com o vírus tem conhecimento da infecção, embora muitos desenvolvam a doença fatal.
Um curso de medicamentos com duração de oito a 12 semanas é simples. Mas os que estão em maior risco, incluindo aqueles que estão encarcerados, sem seguro ou sem-abrigo, têm dificuldade em navegar no sistema de saúde americano para obter tratamento.
Daqueles diagnosticados nos Estados Unidos desde 2013, apenas 34% foram curados, de acordo com um estudo análise recente pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
“Não estamos a fazer progressos”, disse a Dra. Carolyn Wester, que dirige a divisão de hepatites virais da agência. “Temos modelos de atendimento que estão funcionando, mas é uma colcha de retalhos”.
Francis Collins, que dirigiu os Institutos Nacionais de Saúde durante décadas até se aposentar em 2021, tem liderado uma iniciativa da Casa Branca destinada a eliminar a doença.
Em entrevista, ele disse que foi motivado pelas lembranças de seu cunhado, Rick Boterf, que morreu de hepatite C pouco antes da introdução das novas curas. Um homem ao ar livre, Boterf suportou cinco anos de insuficiência hepática à espera de um transplante, e mesmo esse procedimento não foi suficiente para salvá-lo do vírus destrutivo.
“Quanto mais eu olhava para isso, mais parecia impossível desistir”, disse Collins.
A iniciativa, que foi incluída no projeto do presidente Biden última proposta de orçamento, pede cerca de 5 mil milhões de dólares para estabelecer um contrato de “assinatura” de cinco anos. O governo federal pagaria uma taxa fixa e, em troca, receberia medicamentos para cada paciente inscrito para tratamento.
Vários estados já utilizam contratos de assinatura semelhantes, com sucesso limitado. Louisiana foi a primeira a implantar tal esquema, em 2019, e relatou um aumento significativo em pessoas tratadas através do Medicaid e em instalações correcionais. Mas o número de tratamentos no estado diminuiu durante a pandemia e não se recuperou. Agora, perto do fim do seu contrato de cinco anos, a Louisiana tratou apenas metade das pessoas que se propôs alcançar.
O Dr. Collins reconheceu que, por si só, um acordo nacional de compra de medicamentos como o da Louisiana não seria suficiente para virar a maré.
“Qualquer pessoa que tente dizer: ‘Ah, é apenas o custo do medicamento, é a única coisa que atrapalha’, não analisou essas lições com cuidado”, disse ele. Para esse efeito, a proposta também prevê uma campanha de 4,3 mil milhões de dólares para sensibilizar, formar médicos e promover o tratamento em centros de saúde, prisões e programas de tratamento de drogas.
Carl Schmid, que dirige o HIV and Hepatitis Policy Institute, uma organização sem fins lucrativos, disse estar preocupado com o facto de a proposta da Casa Branca estar demasiado centrada nos preços dos medicamentos. “O verdadeiro problema é que você precisa conseguir dinheiro para a divulgação, os testes e os fornecedores”, disse ele.
Os defensores dizem que alguns estados reuniram esforços robustos, como o Novo México, que tem conectado populações de difícil acesso ao tratamento, em grande parte sem apoio federal.
“O Novo México é uma das nossas estrelas”, disse Boatemaa Ntiri-Reid, especialista em políticas de saúde da Aliança Nacional de Directores Estaduais e Territoriais da SIDA.
Andrew Gans, que gerencia o programa estadual de hepatite C, disse que cerca de 25.800 residentes precisaram de tratamento, e que seriam necessárias múltiplas estratégias para erradicar a doença até ao final desta década. “Você não pode fazer isso através de apenas uma porta.”
Na aldeia de Ruidoso, no sudeste do Novo México, Christie Haase, enfermeira, trabalhava numa pequena clínica privada há apenas duas semanas quando um paciente com enzimas hepáticas anormais deu positivo para hepatite C.
Tal como muitos prestadores de cuidados primários, a Sra. Haase não tinha formação para tratar a hepatite C e ofereceu-se para encaminhar o paciente para um gastroenterologista. Mas nenhum deles atendia na cidade, e o paciente recusou-se a viajar para Albuquerque, a três horas de distância.
“Eu não sabia para onde ir a partir daí”, disse Haase.
Um dos maiores obstáculos à eliminação da hepatite C é que os especialistas mais qualificados para tratar a doença são muitas vezes os menos acessíveis aos pacientes, especialmente aqueles que não têm seguro ou abrigo estávelambos fatores de risco para infecção.
Mesmo quando os encaminhamentos são possíveis, eles exigem consultas de acompanhamento que os pacientes podem faltar e co-pagamentos que eles podem não ter condições de pagar.
Então, em vez de entregar o paciente, a Sra. Haase participou de uma videoconferência com outros provedores rurais, onde apresentou o caso, e médicos mais experientes recomendaram mais exames e medicamentos. A reunião fez parte de um programa chamado ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes), que o Dr. Sanjeev Arora, um gastroenterologista, desenvolveu no início dos anos 2000 para conectar médicos de cuidados primários em áreas escassamente povoadas com especialistas.
O Dr. Arora, que mais tarde fundou o Projecto ECHO, sem fins lucrativos, para promover o modelo em todo o mundo, estimou que o programa do Novo México forneceu tratamento para a hepatite C a mais de 10.000 pacientes. “Isso realmente mudou o jogo”, disse ele.
Cuidado atrás das grades
Poucas pessoas correm maior risco de infecção por hepatite C do que aquelas que estão encarceradas. Um estudo recente estimou que mais de 90.000 pessoas nas prisões estaduais dos EUA estão infectadas, 8,7 vezes a prevalência de pessoas fora do sistema correcional.
Durante muitos anos, as prisões do Novo México fizeram um bom trabalho no rastreio da hepatite C e um péssimo trabalho no tratamento da mesma. Mais do que 40 por cento dos prisioneiros foram infectados, a prevalência mais elevada de qualquer sistema correcional estatal, mas não havia fundos disponíveis para o tratamento necessário. As prisões então racionaram as drogas, inclusive negando medicamentos aos presos acusados de infrações disciplinares. Em 2018, de cerca de 3.000 presos infectados, apenas 46 receberam tratamento.
Isso mudou em 2020, quando os legisladores estaduais destinaram 22 milhões de dólares especificamente para o tratamento de prisioneiros com hepatite C. O departamento penitenciário do Novo México também providenciou a compra dos medicamentos com um grande desconto através do programa federal de preços de medicamentos 340 B.
Mas alguns prisioneiros continuaram a recusar tratamento, por isso o Estado recrutou pessoas encarceradas para conquistá-los. Desde 2009, o Projeto de Educação por Paresuma colaboração entre o Projecto ECHO e o departamento penitenciário, formou mais de 800 pessoas para aconselhar outras pessoas sobre como prevenir infecções e receber tratamento.
Em Maio passado, educadores de pares encarcerados em todo o estado sintonizaram-se numa videoconferência para discutir as razões pelas quais os seus colegas reclusos estavam relutantes em procurar tratamento e para partilhar as suas abordagens para atenuar essas preocupações.
Daniel Rowan, que agora administra o Programa de Educação Prisional, já havia estado encarcerado. Ele disse que o programa percorreu um longo caminho para melhorar o relacionamento entre os presos e seus prestadores de serviços médicos, embora continue a ser “um desafio de desafios, para dizer o mínimo”.
Entre 2020 e 2022, o número de pessoas presas que recebem tratamento para a hepatite C quadruplicou, para mais de 600. No ano passado, a Assembleia Legislativa do Estado do Novo México destinou outros 27 milhões de dólares para sustentar o esforço.
Outro grupo que é crucial alcançar são as pessoas com histórico de uso de drogas intravenosas: Dois terços das pessoas recentemente infectadas já havia injetado drogas, de acordo com o CDC
No Novo México, onde a dependência de opiáceos é um flagelo geracional, os programas de redução de danos estão profundamente integrados no departamento de saúde pública do estado. O estado legalizou a troca de seringas há mais de 25 anos e foi o primeiro a permitir a distribuição de naloxona.
No início do ano passado, uma clínica de saúde pública do condado de Las Cruces associou o tratamento da hepatite C aos serviços existentes, incluindo troca de seringas e prescrições de buprenorfina, um tratamento para a dependência de opiáceos. Durante o ano seguinte, uma percentagem inferior ao esperado de pacientes no programa de buprenorfina apresentou resultado positivo para hepatite C, o que o oficial de saúde Dr. Michael Bell atribuiu, em parte, a mudanças no uso de drogas. Pessoas que antes injetavam heroína agora fumam fentanil, limitando sua exposição a agulhas pouco higiênicas que poderiam transmitir o vírus. O CDC acredita que esta mudança também contribuiu para um ligeiro declínio nas novas infecções por hepatite C em todo o país, o que caiu 3,5 por cento em 2022.
Ainda não é suficiente
Apesar dos esforços em todo o estado, não existe nenhum sistema de rastreamento para medir com precisão o número de pessoas curadas. Pouco mais de 2.200 pessoas foram atendidas em 2022 pelos maiores prestadores. O estado estimou que seria necessário tratar 4.000 pessoas naquele ano para permanecer no caminho certo.
Tal como noutros estados, os médicos no Novo México também lutam para persuadir os pacientes a regressar e iniciar o tratamento. Alguns países aprovaram um teste rápido que permite diagnosticar e iniciar o tratamento numa só consulta. O teste está sob revisão acelerada nos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos, e espera-se que os dados estejam prontos neste verão, disse um porta-voz da agência.
A iniciativa do presidente também estava no orçamento do ano passado, mas os legisladores ainda não introduziram legislação para financiá-la e poderá haver poucas oportunidades para a aprovar antes das eleições de Novembro.
O Gabinete de Orçamento do Congresso está a avaliar um projecto de lei quanto ao seu impacto no orçamento. O Dr. Collins reconheceu que os legisladores no Congresso poderiam recusar o preço, mas afirmou que isso acabaria por salvar não apenas vidas, mas também dinheiro.
Em um artigo publicado pelo National Bureau of Economic Researchum grupo de cientistas calculou que a iniciativa evitaria 24.000 mortes na próxima década e pouparia 18,1 mil milhões de dólares em custos médicos para pessoas com hepatite C não tratada.
“Este é um programa de redução do défice a longo prazo”, disse o Dr. Collins. “Só não esperem que haja uma redução do défice este ano.”
