Em junho de 2021, o plano de seguro para funcionários do estado da Carolina do Norte pagava 2.800 pessoas tomar medicamentos para perder peso.
No ano passado, pagou quase 25 mil. Medicamentos como Wegovy custam ao Plano de Saúde do Estado da Carolina do Norte US$ 100 milhões no ano passado, aumentando aparentemente do nada para representar 10% dos seus gastos em medicamentos prescritos.
“Isso é algo que nunca previmos”, disse Dale Folwell, o tesoureiro do estado cujo gabinete administra o plano de saúde.
Alarmado com o aumento dos custos, o conselho diretivo do plano de saúde votou na quinta-feira para encerrar toda a cobertura de medicamentos para perda de peso, incluindo o Wegovy, que é responsável pela grande maioria dos seus gastos em medicamentos para obesidade. O plano continuará abrangendo versões dos medicamentos para pessoas com diabetes.
Nos últimos anos, os medicamentos supressores do apetite ganharam popularidade porque são extraordinariamente eficazes em ajudar os pacientes a perder peso. A pesquisa sugere que os medicamentos podem se pagar ou até mesmo economizar dinheiro no longo prazo, prevenindo ataques cardíacos e derrames que levam a enormes contas hospitalares.
Mas para os empregadores e os planos de saúde que cobrem a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos, a conta destes medicamentos é esmagadora – e agora está a vencer. Nos últimos meses, o sistema da Universidade do Texas e a rede hospitalar Ascensão pararam de pagar os medicamentos aos seus trabalhadores. Aqueles que continuam a cobrir os medicamentos estão a impor novas restrições destinadas a reduzir custos. A Clínica Mayo, por exemplo, oferecerá agora um benefício vitalício de apenas US$ 20.000 pelos medicamentos para seus funcionários.
O Medicare, em comparação, não cobre medicamentos prescritos para perda de peso, mas cobre cirurgias para perda de peso.
Na Carolina do Norte, a votação de quinta-feira para encerrar a cobertura parecia ser a primeira no país por um plano de saúde estadual. O plano utiliza fundos estatais para pagar a maior parte dos custos de medicamentos prescritos para 740.000 funcionários públicos, professores, reformados e seus familiares.
O plano estadual de saúde está em dificuldades financeiras. No ano passado, sua posição de caixa caiu US$ 250 milhões. Os curadores que votaram pelo fim da cobertura disseram que tinham o dever de fazer o melhor para o maior número de pessoas.
“Nossa responsabilidade como fiduciários é para com o plano estadual de saúde”, disse Rusty Duke, um administrador. “Este é um pequeno número de pessoas de quem estamos falando em relação a todos os membros.”
A cobertura dos medicamentos para perda de peso terminará em 1º de abril, a menos que seja alcançado um acordo de última hora para reduzir custos.
Para continuar tomando os medicamentos para perda de peso, os pacientes terão que pagar do próprio bolso. Os medicamentos podem custar mais de US$ 16 mil por ano sem cobertura de seguro – uma perspectiva assustadora para trabalhadores cujo salário médio anual é US$ 56.000. A maioria dos pacientes recupera o peso que perdeu se parar de tomar os medicamentos.
Nas últimas semanas, os responsáveis dos planos de saúde estatais exploraram se poderiam cortar custos, impondo restrições sobre quem poderia obter os medicamentos, mas foram informados de que não o poderiam fazer sem perder este ano 54 milhões de dólares em descontos dos fabricantes dos medicamentos.
Jessica Uhrick-Rieger, uma funcionária pública de 44 anos, começou a tomar Wegovy em outubro de 2022. Desde então, ela perdeu 45 quilos e não tem mais pré-diabetes. Mas ela não poderá pagar o preço de tabela da Wegovy de US$ 1.349 por mês.
“Isso é mais do que minha hipoteca”, disse ela.
Folwell, o presidente do conselho de administração do plano de saúde que não votou na quinta-feira, tem falado abertamente sobre os gastos insustentáveis do plano em medicamentos para perda de peso. (Fora do seu trabalho diário, ele está concorrendo como republicano para governador da Carolina do Norte com uma plataforma política que privilegia a substância.)
Ele fala sobre o dilema que o plano de saúde enfrenta em termos fáceis de entender: Por exemplo, se o plano tivesse coberto os medicamentos sem limites este ano, o custo seria suficiente para pagar um Aumento salarial de 0,5 por cento para todos os funcionários do estado. E ele tem criticado duramente A Novo Nordisk, fabricante da Wegovy, pelo que ele chama de manipulação de preços. O plano tem gasto cerca de US$ 800 por mês por paciente para Wegovy, enquanto os pacientes são responsáveis por uma média de co-pagamento mensal de US$ 37.
“Não estou questionando a eficácia disso”, disse ele. “Estou questionando o que estamos sendo cobrados.”
Allison Schneider, porta-voz da Novo Nordisk, classificou a decisão dos administradores de encerrar a cobertura de “irresponsável”, acrescentando que a empresa tem trabalhado com funcionários dos planos de saúde estaduais para abordar preocupações sobre custos. “Não apoiamos seguradoras ou burocratas que insiram o seu julgamento nestas decisões de orientação médica”, disse ela.
Alguns na Carolina do Norte vêem uma amarga ironia no facto de a Novo Nordisk fabricar e embalar Wegovy em Clayton, NC – a uma curta distância de carro dos escritórios do governo onde os responsáveis dos planos de saúde estaduais tentam descobrir como pagar pelo medicamento.
Os críticos da empresa chamaram a atenção para as dezenas de milhões de dólares em incentivos que a Novo Nordisk recebeu do estado, bem como do condado onde estão instaladas as suas fábricas.
“Isso certamente acrescenta insulto à injúria”, disse Ardis Watkins, diretor executivo da Associação de Funcionários Estaduais da Carolina do Norte, um grupo que faz lobby em nome dos membros dos planos de saúde estaduais. “Nosso clima econômico, que se tornou tão atraente para as empresas se instalarem aqui, está sendo usado para fabricar um medicamento com preços extremamente elevados.”
Schneider disse que a Novo Nordisk emprega mais de 2.500 habitantes da Carolina do Norte e investiu mais de US$ 5 bilhões em gastos de capital no estado.
Os funcionários dos planos de saúde estaduais têm monitorado de perto o crescimento dos gastos do Wegovy. Há cerca de um ano, tornou-se o medicamento mais caro para o plano de saúde, ultrapassando a principal despesa de longa data do plano, o medicamento anti-inflamatório de grande sucesso Humira.
“De repente, Wegovy estava solto”, disse Sonya Dunn, gerente do plano de saúde que analisa rotineiramente relatórios que mostram que os gastos com medicamentos prescritos pelo plano atingiram novos máximos.
O Plano de Saúde do Estado da Carolina do Norte tem sido mais negligente do que outros empregadores e programas de seguros na forma como cobre os medicamentos contra a obesidade. Até recentemente, os pacientes podiam obter cobertura sem fornecer documentação de que tinham o índice de massa corporal ou certas condições médicas que a Food and Drug Administration aprovou para elegibilidade para os medicamentos.
Os funcionários do plano pagam prêmios mensais que variam de US$ 25 para um indivíduo a US$ 720 para uma família. O plano não aumenta os prêmios para os membros há sete anos – uma prioridade, disse Folwell, para recrutar jovens trabalhadores para ingressar e permanecer no governo estadual. Se a cobertura dos medicamentos para perda de peso continuasse sem limites, os responsáveis dos planos de saúde previam que os prémios aumentariam em 50 dólares por mês no próximo ano.
Meghan Ray, funcionária pública que assume Wegovy, disse que ficou desapontada com o voto dos curadores. Ela começou o Wegovy há dois anos por causa de uma condição médica que poderia comprometer sua visão se ela pesasse muito. Desde então, ela perdeu 32 quilos e parou de tomar remédios para pressão arterial.
Sra. Ray, 41, que falou na reunião do conselho na quinta-feira, disse temer que eventualmente tenha que se submeter a outra cirurgia de redução do estômago, que custará caro para o plano de saúde estadual porque ela não tem dinheiro para pagar do próprio bolso. para Wegovy.
“O estado não me paga o suficiente para que eu possa pagar isso”, disse ela numa entrevista. “É mais importante do que eu poder pagar gasolina para chegar ao trabalho ou comida para alimentar minha família.”
O conselho votou por uma margem estreita, de 4 a 3, para encerrar a cobertura dos medicamentos.
Wayne Fish, um administrador que votou contra o fim da cobertura, é ele próprio funcionário público, trabalhando no serviço de alimentação em penitenciárias. Ele disse que estava angustiado com as compensações.
“Essas são decisões difíceis”, disse ele. “Vemos a solvência do plano e assim por diante, mas isso também é a vida das pessoas. Não sei se há uma maneira de equilibrar isso.”
