A primeira onda aterrorizante de Covid-19 causou 60.000 mortes entre residentes de asilos e outras instituições de longa permanência em cinco meses. À medida que a pandemia avançava, as diretrizes médicas exigiam a administração imediata de tratamentos antivirais recém-aprovados a pacientes infectados com alto risco de doença grave, hospitalização ou morte.
Por que, então, menos de um em cada cinco residentes de asilos com Covid receberam tratamento antiviral de maio de 2021 a dezembro de 2022?
Não é a única maneira pela qual as casas de repouso do país se mostraram incapazes de manter os pacientes seguros. Uma série de estudos avaliando suas tentativas de proteger pacientes e trabalhadores vulneráveis da Covid, junto com entrevistas com especialistas dentro e fora do setor, apresenta um boletim pandêmico muito misto.
Brian McGarry, economista da saúde da Universidade de Rochester, e David Grabowski, pesquisador de políticas de saúde da Harvard Medical School, deram ao sistema de saúde uma nota D geral para o desempenho pandêmico das casas de repouso.
“Eu continuei esperando a cavalaria vir, e realmente não veio, até hoje”, disse o Dr. Grabowski. “Em nenhum momento durante a pandemia priorizamos asilos.” Mais do que 167.000 residentes morreramMedicare relatou este mês, juntamente com pelo menos 3.100 funcionários.
Foi o Dr. McGarry, Dr. Grabowski e seus co-autores que descobriram o falha na administração de medicamentos antivirais. No início, os antivirais significavam anticorpos monoclonais, um tratamento difícil. As drogas eram escassas e administradas por via intravenosa; os pacientes podem precisar deixar as instalações para recebê-los.
Mas em dezembro de 2021, a Food and Drug Administration concedeu autorização de emergência ao Paxlovid, uma pílula tomada por cinco dias. Melhora drasticamente o prognóstico para pacientes elegíveis com 65 anos ou mais, doentes e frágeis.
Praticamente todos os residentes de asilos atendem a essa descrição. Este é “o maior dos grupos de alto risco”, disse o Dr. McGarry. A idade e as doenças crônicas tornam os moradores vulneráveis, “e eles estão vivendo em um ambiente perfeito para espalhar vírus no ar”, acrescentou, com quartos compartilhados, espaços comuns e equipe passando de um paciente para outro.
Como dizia o ditado, uma casa de repouso era como um navio de cruzeiro que nunca atracava.
Mas uma pesquisa publicada recentemente no JAMA descobriu que apenas um quarto dos residentes infectados receberam antivirais, mesmo durante as últimas seis semanas do estudo – quando o Paxlovid estava amplamente disponível e gratuito.
Cerca de 40 por cento dos cerca de 15.000 lares de idosos do país relataram nenhum uso de antiviral.
“Eles estão basicamente privando as pessoas de tratamento”, disse o Dr. Karl Steinberg, diretor médico de três asilos no sul da Califórnia e ex-presidente da AMDA, a associação médica que representa provedores de cuidados de longo prazo. “É surpreendente e perturbador.”
Um ponto positivo, concordaram vários líderes do setor, foi o lançamento coordenado pelo governo federal da vacina Covid, que enviou fornecedores às instalações no final de 2020 e início de 2021 para vacinar residentes e funcionários.
“Uma conquista notável, uma colaboração entre a ciência e o governo”, disse o Dr. Noah Marco, diretor médico-chefe do Los Angeles Jewish Health, que cuida de cerca de 500 residentes em três clínicas especializadas.
No início de 2022, informou o Medicare, 87% dos residentes e 83% dos funcionários foram vacinados, embora tenha sido necessário um mandato federal para atingir essa taxa de pessoal. Estudos mostraram que altas taxas de vacinação da equipe previnem infecções e mortes.
Mas “nós perdemos totalmente a bola nos reforços”, disse o Dr. McGarry. “Apenas deixamos isso para cada casa de repouso.” O Medicare informou este mês que cerca de 62% dos residentes por instalação e apenas 26% da equipe, estão em dia com as vacinas contra a Covidincluindo reforços recomendados.
“É decepcionante”, disse Steinberg. Mas com os trabalhadores menos propensos a perceber a Covid como uma ameaça mortal, embora as taxas de hospitalização e mortalidade começaram recentemente escalando novamente, “as pessoas dizem que não e não podemos forçá-las”, disse ele.
Outros motivos para notas baixas: os primeiros esforços federais priorizaram os hospitais, deixando as casas de repouso falta de equipamento de proteção crítico. Mesmo depois que o governo federal começou a enviar kits de teste de ponto de atendimento para a maioria das casas de repouso, para que não precisassem enviar testes para laboratórios, a obtenção de resultados demorou muito.
“Se pudermos encontrar e detectar pessoas portadoras de Covid, vamos mantê-las fora do prédio e evitar a transmissão”, explicou o Dr. McGarry. Isso significava principalmente membros da equipe, já que os bloqueios exigidos pelo Medicare excluíam os visitantes.
As casas de repouso aparentemente não faziam muito uso dos kits de teste. No outono de 2020, menos de um quinto teve o retorno recomendado inferior a 24 horas. “Isso anula o valor de fazer o teste em primeiro lugar”, disse o Dr. McGarry.
Quanto a esses bloqueios, que barraram a maioria dos membros da família até novembro de 2021, o consenso é que, por mais razoável que a política inicialmente parecesse, ela continuou por muito tempo.
“Em retrospecto, isso causou muito dano”, disse o Dr. Steinberg. “Vimos tantas falhas de crescimento, pessoas perdendo peso, delírios, início rápido de demência. E geralmente era a equipe que trazia Covid de qualquer maneira. Uma grande lição é que os visitantes familiares são essenciais”, assumindo que esses visitantes sejam testados antes de entrar e que usem equipamentos de proteção.
O Dr. David Gifford, geriatra e diretor médico da American Health Care Association, que representa os prestadores de cuidados de longo prazo, apontou uma variedade de problemas frustrantes que impediram as casas de repouso de fazer um trabalho melhor durante a pandemia.
Kits de ponto de atendimento que exigiam 15 minutos para ler cada teste e, portanto, não podiam rastrear os funcionários que chegavam para um turno. Informações de prescrição enfatizando uma lista tão longa de possíveis interações medicamentosas com Paxlovid que alguns médicos tiveram medo de usá-lo. E a mesma desconfiança e resistência aos reforços e antivirais que agora atingem o país como um todo.
“Os lares de idosos fizeram o máximo que puderam com o que tinham”, disse ele. “O sistema de saúde como um todo os ignorou.”
A equipe, já inadequada em muitas instalações antes da Covid, sofreu um golpe do qual ainda não se recuperou. “É a nossa questão número 1”, disse o Dr. Gifford. Sua associação informou que lares de idosos perderam quase 245.000 funcionários durante a pandemia e recuperaram cerca de 55.000.
“As pessoas que trabalham em casas de repouso certamente recebem nota A pelo esforço” por perseverar em seus trabalhos perigosos, disse Steinberg. Mas tantos partiram que os lares de idosos muitas vezes restringem novas admissões.
Algumas mudanças propostas há muito tempo podem ajudar a proteger residentes e funcionários de futuras pandemias.
As instalações poderiam melhorar seus sistemas de ventilação. Eles poderiam abandonar quartos “semiprivados” por quartos privados. Dividir os prédios em unidades menores com funcionários consistentemente designados – uma abordagem pioneira do Green House Project – fortaleceria os relacionamentos e reduziria a exposição dos residentes a infecções causadas por trabalhadores indo e vindo.
No entanto, todas essas mudanças exigiriam mais investimentos, principalmente do Medicaid, que financia a maior parte dos cuidados em casas de repouso. E com mais dinheiro viria uma maior supervisão federal, que a indústria raramente recebe bem.
“O investimento em nossa indústria, para que possamos fornecer cuidados da mais alta qualidade, é absolutamente necessário”, disse o Dr. Marco. “Mas onde está o governo e a vontade pública para fazer isso? Pessoalmente, não vejo muito encorajamento agora.”
