Determinar se alguém tem a doença de Alzheimer geralmente requer um processo de diagnóstico prolongado. Um médico coleta o histórico médico do paciente, discute os sintomas, administra testes cognitivos verbais e visuais.
O paciente pode ser submetido a um PET, ressonância magnética ou punção lombar – testes que detectam a presença de duas proteínas no cérebro, placas amilóides e emaranhados de tau, ambos associados ao Alzheimer.
Tudo isso poderá mudar drasticamente se novos critérios propostos por um grupo de trabalho da Associação de Alzheimer forem amplamente adotados.
As suas recomendações finais, previstas para o final deste ano, irão acelerar uma mudança que já está em curso: da definição da doença através de sintomas e comportamento para uma definição puramente biológica – com biomarcadores, substâncias no corpo que indicam a doença.
O projeto de diretrizes, Critérios revisados para diagnóstico e estadiamento da doença de Alzheimer, exigem uma abordagem mais simples. Isso pode significar um exame de sangue para indicar a presença de amiloide. Esses testes já estão disponíveis em algumas clínicas e consultórios médicos.
“Alguém que tenha evidências de biomarcadores de amiloide no cérebro tem a doença, seja sintomático ou não”, disse o Dr. Clifford R. Jack Jr., presidente do grupo de trabalho e pesquisador de Alzheimer na Clínica Mayo.
“A patologia existe há anos antes do início dos sintomas”, acrescentou. “Essa é a ciência. É irrefutável.”
Ele e seus colegas do painel não recomendam testar pessoas que não apresentem sintomas de declínio cognitivo. Mas os céticos prevêem que isso provavelmente acontecerá mesmo assim. Nesse caso, uma proporção considerável teria resultado positivo para amiloide e, portanto, seria diagnosticada com Alzheimer.
A Estudo holandês de 2015 estimou que mais de 10% das pessoas de 50 anos cognitivamente normais teriam resultados positivos, assim como quase 16% das pessoas de 60 anos e 23% das pessoas de 70 anos. A maioria desses indivíduos nunca desenvolveria demência.
Vários especialistas e festas interessantes Contudo, permanecem não convencidos pelo argumento de recorrer apenas aos biomarcadores. A Sociedade Americana de Geriatria chamou os critérios propostos de “prematuros” — e observou a elevada proporção de membros do painel com ligações às indústrias farmacêutica e biotecnológica, criando potenciais conflitos de interesses.
“Isso é um avanço de pelo menos cinco a dez anos”, disse o Dr. Eric Widera, geriatra da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e autor de um artigo fortemente crítico. editorial no Jornal da Sociedade Americana de Geriatria.
Alguns antecedentes: O painel empreendeu o esforço apenas cinco anos após a publicação das últimas diretrizes para diagnóstico, porque “dois grandes eventos realmente exigiram uma revisão”, disse o Dr.
Primeiro, os melhores exames de sangue para amiloide provaram ser altamente precisos, menos invasivos que as punções lombares e muito mais baratos que os exames cerebrais. Além disso, o aducanumab (nome comercial: Aduhelm) e o lecanemab (Leqembi), dois medicamentos que removem a amiloide do cérebro, receberam aprovação regulamentar, embora não sem intensa controvérsia.
Estudos mostraram que os medicamentos tinham uma capacidade modesta, mas estatisticamente significativa, de retardar a progressão dos sintomas ao longo de 18 meses em pessoas com comprometimento cognitivo leve ou doença de Alzheimer leve. (A farmacêutica Biogen está retirando o aducanumab, mas outros medicamentos redutores de amiloide estão em preparação.)
Serão esses desenvolvimentos suficientes para garantir a possibilidade de diagnosticar pessoas saudáveis com uma doença irreversível, com base num exame de sangue que detecte amiloide? Alguns médicos já estão atendendo a essas solicitações.
Diagnosticar a doença de Alzheimer antes do surgimento dos sintomas poderia permitir tratamentos ainda a serem desenvolvidos para prevenir a perda de memória, a diminuição do julgamento e a eventual dependência que a doença causa. Os médicos diagnosticam muitas doenças, incluindo diabetes e câncer, com exames em pessoas assintomáticas.
Mas quantos daqueles com amiloide no cérebro (a maioria dos quais também terá depósitos de tau) acabarão por desenvolver demência? “A resposta, infelizmente, é que depende”, disse Jack.
O Estudo sobre Envelhecimento da Clínica Mayo acompanharam quase 5.000 idosos cognitivamente normais em um condado de Minnesota por uma média de 9,4 anos. Foram encontradas altas taxas de demência entre aqueles que carregavam o gene APOE4, que está associado a um risco aumentado de Alzheimer.
Para aqueles que tinham 65 anos e tinham níveis elevados de amiloide, o risco estimado de demência ao longo da vida atingiu 74% para as mulheres e 62% para os homens.
Mas apenas 15 a 25 por cento das pessoas carregam esse gene, de acordo com o Instituto Nacional do Envelhecimento. Entre os participantes que não o fizeram, tanto homens como mulheres aos 65 anos tinham um risco estimado de demência ao longo da vida em cerca de 55 por cento com níveis elevados de amiloide e 36 por cento com níveis moderados.
“Como as taxas de mortalidade são altas entre os idosos, muitos morrerão antes de desenvolverem demência”, disse o Dr.
Jason Karlawish, geriatra e codiretor do Penn Memory Center, na Filadélfia, disse que considera a amiloide “um fator de risco, da mesma forma que fumar é um fator de risco para câncer.
“Mas acho que as evidências ainda não são claras e convincentes de que a amiloide por si só define a doença de Alzheimer.”
Dois grandes estudos sobre medicamentos redutores da amiloide em pessoas cognitivamente normais, com conclusão prevista para 2027 e 2029, poderão fornecer essas provas se conseguirem demonstrar que a remoção da amiloide previne, detém ou reverte o declínio cognitivo nessa faixa etária.
Por enquanto, as diretrizes propostas “simplesmente não estão prontas para a prática clínica”, disse o Dr. Karlawish.
Quanto a o grupo de trabalho, cerca de um terço dos 22 membros são empregados de empresas que desenvolvem medicamentos e diagnósticos, mostram as suas divulgações. Aproximadamente outro terço divulga subvenções ou contratos de investigação, honorários de consultoria, honorários ou outros pagamentos provenientes de fontes da indústria.
“Eles se beneficiarão diretamente com essa mudança”, disse o Dr. Widera. Ele apontou estimativas de que 40 milhões de americanos cognitivamente normais poderiam ter resultados positivos para amiloide, serem diagnosticados com doença de Alzheimer e possivelmente iniciar regimes medicamentosos off-label, apesar de não haver evidências até o momento de que os medicamentos sejam eficazes em pessoas assintomáticas.
“Estes não são medicamentos benignos”, acrescentou o Dr. Widera. “Você tomará esses medicamentos pelo resto da vida – como uma estatina, mas muito mais caros e muito mais perigosos.” Aducanumabe e lecanemabe podem causar sangramento cerebral e diminuir o volume cerebral, efeitos colaterais que não são incomuns.
O Dr. Widera criticou ainda a proposta do grupo de trabalho por não discutir os danos dos novos critérios – incluindo aterrorizar desnecessariamente as pessoas com pouca probabilidade de desenvolver demência e potencialmente causar discriminação no emprego e nos seguros.
Dr. Jack, que não relatou conflitos de interesse, defendeu seu grupo de trabalho. “Os membros estão comprometidos em refletir com precisão o que a ciência atual diz”, disse ele. “Não houve consideração de ganho comercial. Todos estavam focados no que é melhor para os pacientes.”
Numerosos estudos descobriram, no entanto, que os pagamentos e patrocínios da indústria, mesmo para refeições baratas, têm influência mensurável. Eles estão associados a médicos sendo maior probabilidade de prescrever medicamentos promovidose com mais resultados de pesquisa favoráveis quando os fabricantes patrocinam estudos de medicamentos e dispositivos médicos.
Muitos grupos de defesa de pacientesincluindo a Associação de Alzheimer, também têm laços com a indústria.
Muitas vezes, redefinindo doenças ou revisando diretrizes significa reduzir limites e ampliar classificações, às vezes chamado de “desvio de diagnóstico”. Os limiares para a pressão arterial elevada e o colesterol elevado são agora mais baixos do que em anos anteriores, por exemplo. Novas condições precursoras, como a pré-diabetes, também ampliam o número de pessoas definidas como portadoras de uma doença.
Com o teste de amiloide como critério, “haverá uma nova pandemia da doença de Alzheimer”, previu o Dr. Widera. “Haverá um grande impulso para a detecção precoce.”
Parte desse impulso pode vir dos próprios pacientes. “Estamos na era da informação, onde as pessoas estão interessadas em saber mais sobre a sua saúde atual e futura”, disse o Dr. Gil Rabinovici, neurologista que dirige o Centro de Investigação da Doença de Alzheimer da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Um diagnóstico precoce da doença de Alzheimer pode provocar mudanças no estilo de vida – parar de fumar, fazer exercício, melhorar a dieta – que ainda podem ter “um efeito protetor”, disse ele.
“Eu pessoalmente não escolheria saber se tenho placas no cérebro”, acrescentou. E ele não prescreveria medicamentos amilóides a pacientes sem sintomas, disse ele, até que mais pesquisas mostrassem eficácia nessa coorte.
Ainda assim, “passamos da noção de que o médico determina quem aprende o quê”, disse ele, acrescentando que, após um aconselhamento completo, “se estou convencido de que não vou prejudicá-los e sinto que eles entendem a informação que recebem, vamos conseguir, não vou recusar oferecer-lhes um teste.”
