As grandes seguradoras de saúde estão a trabalhar com uma empresa de dados pouco conhecida para aumentar os seus lucros, muitas vezes à custa de pacientes e médicos, descobriu uma investigação do New York Times. Uma empresa apoiada por private equity chamada MultiPlan ajudou a reduzir os pagamentos aos prestadores de serviços médicos e a aumentar as contas dos pacientes, ao mesmo tempo que ganhou milhares de milhões de dólares em honorários para si e para as seguradoras.
Para investigar esta faceta amplamente oculta do setor de saúde, o The Times entrevistou mais de 100 pacientes, médicos, especialistas em cobrança, consultores de planos de saúde e ex-funcionários da MultiPlan, e revisou mais de 50 mil páginas de documentos, incluindo registros confidenciais tornados públicos por dois órgãos federais. juízes após petições do The Times.
Aqui estão cinco lições.
Quanto menor for o pagamento aos médicos, maiores serão as taxas para as seguradoras e para a MultiPlan
Quando os pacientes consultam prestadores de serviços médicos fora das redes de seus planos, a UnitedHealthcare, a Cigna, a Aetna e outras seguradoras geralmente enviam as faturas à MultiPlan para recomendar um valor de pagamento.
A MultiPlan e as seguradoras têm um incentivo poderoso para manter os pagamentos baixos porque suas taxas aumentam à medida que os pagamentos diminuem.
Veja como funciona.
A forma mais comum pela qual os americanos obtêm cobertura de saúde é através de um empregador que paga ele próprio os cuidados médicos dos trabalhadores e utiliza uma companhia de seguros para administrar o plano. Os prestadores da rede do plano têm tarifas acordadas, mas os prestadores fora da rede muitas vezes têm de negociar os pagamentos.
Ao usar as recomendações econômicas da MultiPlan, as seguradoras dizem que estão economizando dinheiro para os empregadores. Mas as seguradoras e a MultiPlan também se beneficiam porque suas taxas são normalmente baseadas no tamanho da “poupança” ou “desconto” declarado – a diferença entre a fatura original e o valor efetivamente pago.
Em alguns casos, as seguradoras e a MultiPlan cobraram mais pelo processamento de um sinistro do que o prestador recebeu pelo tratamento do paciente.
A UnitedHealthcare, a maior seguradora dos EUA em receita, arrecadou cerca de mil milhões de dólares em taxas anualmente nos últimos anos provenientes de programas de poupança fora da rede, incluindo o seu trabalho com a MultiPlan, de acordo com testemunhos jurídicos.
Os pacientes podem ficar em responsabilidade pelas contas não pagas
Os pacientes viram suas contas aumentarem depois que suas seguradoras começaram a encaminhar os sinistros para a MultiPlan, à medida que os provedores cobravam pelo saldo não pago.
Alguns pacientes disseram que, como resultado, reduziram ou interromperam o tratamento de longo prazo. A situação pode ser especialmente punitiva para pessoas que dependem de especialistas fora da rede, inclusive para tratamento de saúde mental ou abuso de substâncias.
Os pacientes têm recursos limitados. Se quiserem processar, normalmente têm primeiro de concluir um processo de recurso administrativo e, mesmo que o caso avance, terão de cobrar quantias relativamente modestas.
Os planos autofinanciados estão, em sua maioria, isentos de regulamentação estadual, e a agência federal responsável afirma ter apenas um investigador para cada 8.800 planos de saúde.
Alguns prestadores de serviços médicos enfrentam grandes cortes salariais
A MultiPlan e as seguradoras afirmam que estão a combater a sobrefacturação desenfreada de alguns médicos e hospitais, um problema crónico que a investigação associou ao aumento dos custos dos cuidados de saúde e que os reguladores estão a examinar. Mas os baixos pagamentos também prejudicam os pequenos consultórios médicos.
Kelsey Toney, que oferece terapia comportamental para crianças com autismo na zona rural da Virgínia, viu seu salário reduzido pela metade para dois pacientes. Ela não cobrou os pais dessas crianças, mas disse que não aceitaria novos pacientes com seguro semelhante.
Outros provedores disseram que começaram a exigir que os pacientes paguem adiantado porque apelar para pagamentos de seguros mais elevados pode ser demorado, irritante e fútil.
Ex-funcionários da MultiPlan disseram que tinham um incentivo para garantir quantias excessivamente baixas: seus bônus estavam vinculados ao tamanho das reduções.
Os empregadores pagam taxas pesadas
As seguradoras apresentam o MultiPlan como uma forma de manter os custos baixos, mas alguns empregadores reclamaram de taxas elevadas e imprevistas.
Para uma empresa de transporte rodoviário de Nova Jersey chamada New England Motor Freight, a UnitedHealthcare usou o MultiPlan para reduzir uma conta hospitalar de US$ 152.594 para US$ 7.879 e depois cobrou da empresa uma taxa de processamento de US$ 50.650.
Na área de Phoenix, os administradores que administram um plano de saúde sindical de eletricistas ficaram surpresos ao saber que as taxas cobradas pela Cigna haviam aumentado de cerca de US$ 550 mil em 2016 para US$ 2,6 milhões em 2019, de acordo com uma ação judicial que os administradores moveram posteriormente.
Os empregadores que tentam verificar a exactidão dos encargos das seguradoras têm por vezes enfrentado desafios para obter acesso aos dados dos seus próprios funcionários.
O capital privado está jogando em ambos os lados
Durante anos, as companhias de seguros culparam hospitais e grupos de médicos apoiados por private equity por aumentarem as contas e tornarem os cuidados de saúde mais caros. Mas a MultiPlan também é apoiada por private equity.
As receitas anuais da MultiPlan subiram para cerca de mil milhões de dólares graças à sua adoção de abordagens mais agressivas para reduzir custos. Sua principal oferta é uma ferramenta baseada em algoritmo chamada Data iSight, que recomenda consistentemente os pagamentos mais baixos aos médicos – normalmente resultando nas taxas de processamento mais altas.
A MultiPlan passou a ser negociada publicamente em 2020, e seus maiores acionistas incluem a empresa de private equity Hellman & Friedman e o fundo soberano do governo da Arábia Saudita, mostram documentos regulatórios.
