EUNos últimos anos, novos estudos importantes tentaram reabilitar a presidência de Jimmy Carter, que morreu em 29 de Dezembro, aos 100 anos. Enfatizaram uma série de realizações subestimadas em tudo, desde a política externa à protecção ambiental e à igualdade racial. Estes relatos ainda reconhecem os fracassos de Carter, mas equilibram-nos com uma perspectiva de longo prazo sobre como a sua presidência mudou os Estados Unidos e o mundo.
Esta reavaliação positiva, contudo, não se estendeu à política de saúde. Isto faz sentido, considerando o quão devastadora foi para Carter a batalha pelos cuidados de saúde durante a sua presidência. O Congresso rejeitou as suas principais iniciativas de política de saúde, e o seu apoio relutante a um plano nacional de seguro de saúde muito mais limitado estimulou em parte o Senador Ted Kennedy (D-Mass.) a desafiar o atual Carter da esquerda nas primárias presidenciais democratas de 1980.
No entanto, o histórico de cuidados de saúde de Carter merece uma avaliação mais matizada. Mais do que qualquer outro presidente moderno, ele enfrentou a indústria dos cuidados de saúde, bem como os seus próprios aliados, ao tentar fazer face aos elevados custos dos cuidados de saúde americanos. E as suas propostas no domínio da saúde empurraram o seu partido para as estratégias políticas que acabaram por produzir o marco Affordable Care Act em 2010.
A vontade de Carter de enfrentar a tarefa politicamente perigosa de tentar controlar os custos dos cuidados de saúde oferece um modelo para o tipo de liderança e foco necessários para resolver as falhas persistentes do sistema de saúde em 2024.
Carter assumiu o cargo num momento em que os gastos com saúde disparavam. Entre 1970 e Janeiro de 1977, o total das despesas nacionais com saúde mais do que duplicou, passando de 74 mil milhões de dólares para 152 mil milhões de dólares. Como percentagem do produto interno bruto, as despesas com saúde aumentaram de 6,9% para 8,1%.
Grande parte deste aumento resultou da promulgação do Medicare em 1965, com as suas generosas fórmulas de reembolso para hospitais. Estas fórmulas não só aumentaram os custos directos, mas, fundamentalmente, também permitiram aos hospitais gerar novos fluxos de receitas que lhes permitiram construir reservas de capital e contrair dívidas através da entrada nos mercados obrigacionistas. Os hospitais, por sua vez, utilizaram este acesso ao capital para construir novas instalações, renovar as antigas e adicionar novos equipamentos sofisticados. Isto criou uma espiral de custos, à medida que os hospitais competiam entre si em termos de instalações e tecnologia, em vez de preços acessíveis.
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Carter tentou evitar a questão da política de saúde nas primárias democratas de 1976, mas a explosão dos preços, juntamente com o interesse contínuo no seguro nacional de saúde no flanco esquerdo do Partido Democrata, tornaram isso impossível. Após a vitória de Carter nas primárias da Flórida em março de 1976, o sindicato United Automobile Workers (UAW) exigiu que ele endossasse o seguro saúde nacional como condição para receber seu endosso crítico. Como estrangeiro na Geórgia, Carter precisava do apoio do sindicato. Assim, após extensas negociações, ele concordou em satisfazer a exigência do UAW num discurso em abril de 1976.
Mesmo assim, porém, Carter absteve-se de apoiar a “Lei de Segurança da Saúde” de Kennedy – que oferecia cobertura de saúde pública completa, de pagador único, sem partilha de custos e sem papel para as seguradoras privadas – apesar de todos os seus principais rivais pela nomeação Democrata a terem endossado. Em vez disso, descreveu os princípios gerais de um programa que seria introduzido em fases. Carter imaginou contar com seguros públicos e privados, e seu plano incluía verificações de honorários hospitalares e médicos para controlar os custos. Carter também vinculou o seu programa, de alguma forma não especificada, a reduções na assistência social.
Como o sindicato queria manter a influência se Carter vencesse, esta proposta foi suficiente para garantir o seu apoio. Carter ganhou a indicação e a eleição em 1976.
À medida que o presidente eleito e a sua equipa avaliavam as suas prioridades, as preocupações com o défice orçamental federal e o aumento da inflação tiveram precedência sobre a sua promessa de campanha sobre o seguro de saúde. Eles decidiram se concentrar nos custos hospitalares. Como um conselheiro Carter mais tarde, eles não poderiam “nem mesmo começar a falar sobre a criação de um programa nacional de seguro saúde se os custos hospitalares tivessem uma parcela ilimitada no Tesouro Federal”.
Kennedy e outros apoiantes de um programa nacional de saúde cederam ao novo presidente – mas ficaram descontentes com isso. Concordaram quanto à necessidade de controlar custos, mas acreditaram que os dois objectivos poderiam ser perseguidos simultaneamente.
Em abril de 1977, a equipe de Carter elaborou uma proposta inovadora de contenção de custos hospitalares em duas partes. A primeira parte limitou o crescimento da receita total do hospital a nove por cento ao ano, com exceções limitadas, alcançadas através de um limite na receita média por admissão. A segunda parte do projecto de lei Carter propôs audaciosamente limitar o total anual das despesas de capital hospitalar a 2,5 mil milhões de dólares a nível nacional. Isto reduziria os gastos com novas instalações e, portanto, seria fundamental para abrandar o rápido crescimento do sector hospitalar.
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Juntas, as duas vertentes tinham o potencial para serem tão transformadoras como a “Lei de Segurança da Saúde” de Kennedy, devido à forma como desafiaram a expansão descontrolada dos hospitais e os aumentos de custos.
A proposta desencadeou uma guerra brutal.
A indústria hospitalar organizou uma agressiva campanha de lobby local contra o projecto de lei, ao mesmo tempo que implementava um muito alardeado “esforço voluntário” para controlar custos. Anne Wexlerassistente especial de Carter para ligação pública, explicou que cada conselho de hospital local incluía “o presidente do banco, o presidente de quaisquer organizações comunitárias locais que existissem, os líderes de todas as organizações religiosas da cidade e assim por diante”. Os poderosos aliados dos hospitais fizeram com que Carter perdesse a opinião pública, “antes mesmo de partirmos”.
O Congresso votou contra a proposta de Carter várias vezes entre 1977 e 1979, desferindo o que considerou ser um golpe crucial contra a sua agenda interna.
Entretanto, Kennedy, frustrado, pressionou o presidente para que anunciasse um plano nacional de seguro de saúde antes das eleições intercalares de 1978. Carter reconheceu, no entanto, que Kennedy não tinha apoio dos democratas moderados e conservadores no Congresso e pressionou para adiar a divulgação de um plano específico até o ano seguinte. Kennedy concordou de má vontade, mas na convenção democrata de meio de mandato naquele dezembro, ele atacou violentamente a inação de Carter.
Finalmente, em Junho de 1979, Carter divulgou um plano para a primeira fase de um programa para alcançar a cobertura universal. Baseou-se em seguros públicos e privados para cobrir custos médicos “catastróficos” e propôs federalizar o Medicaid, combinando-o com o Medicare num novo programa federal conhecido como “Saúde”. Isto teria eliminado as variações de estado para estado que faziam do Medicaid um veículo inconsistente e desigual para assegurar os americanos de baixos rendimentos.
Embora cobrisse todas as despesas dos pobres, o Healthcare tinha uma franquia de $ 1.250 ($ 5.151 em dólares de 2.023) para beneficiários de renda mais alta. Além disso, o plano Carter manteve o seguro privado fornecido pelo empregador com a exigência de que os empregadores oferecessem pelo menos uma cobertura catastrófica aos seus trabalhadores para custos acima de uma franquia de 2.500 dólares. Do lado do controle de custos, o projeto de lei limitou as despesas de capital hospitalar e adicionou um novo sistema de controle de honorários médicos.
Uma cobertura mais abrangente, argumentou a administração, poderia ser adicionada à medida que as condições económicas o permitissem.
Kennedy recusou os benefícios reduzidos, entendendo que não se podia confiar no Congresso para expandir regularmente a cobertura. Mesmo assim, a visão de Carter o influenciou. A proposta do próprio Kennedy começou a incluir elementos públicos e privados, incluindo um mandato do empregador e uma exigência de que as companhias de seguros prestassem serviços administrativos e de marketing para os elementos públicos do plano. Também incluiu um orçamento nacional anual para a saúde para controlar os custos.
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Nenhum dos projetos fez qualquer progresso real no Congresso, e as frustrações de Kennedy alimentaram sua decisão de desafiar Carter pela indicação democrata em 1980.
Apesar dos danos políticos causados pelas duas derrotas de Carter no sistema de saúde, ele conseguiu duas coisas importantes. Primeiro, reconheceu os crescentes problemas de controlo de custos no sistema de saúde americano. A sua proposta, se aprovada, teria lançado as bases para um sistema mais rentável e igualitário. Ele entendeu que essa contenção de custos hospitalares era um pré-requisito para alcançar a cobertura universal.
Em segundo lugar, Carter mudou os termos do debate sobre cuidados de saúde para os Democratas. Eles não iriam mais promover seguros universais fornecidos pelo governo federal, como fez a proposta de Kennedy do início da década de 1970. Em vez disso, Bill Clinton (sem sucesso) e eventualmente Barack Obama, no seu projecto de lei assinado em 2010, adoptaram uma mistura de seguros de saúde públicos e privados que se basearam no legado de Carter. É discutível se esta mudança foi positiva, mas marcou um passo fundamental em direção ao nosso sistema atual.
O outro elemento da agenda de cuidados de saúde de Carter – o problema crítico mas politicamente perigoso dos custos elevados – permanece em grande parte sem solução. Embora a Lei de Redução da Inflação do Presidente Biden tenha tomado medidas importantes para controlar os custos dos medicamentos prescritos, estes representam apenas 9% dos custos de saúde. Também sob Biden, a Comissão Federal do Comércio aumentou o seu escrutínio sobre as fusões hospitalares horizontais e verticais, mas isto teve efeitos limitados e ocorreu em grande parte após o facto, uma vez que a indústria já passou por uma consolidação significativa. Ao contrário de Carter, Biden não buscou a regulação direta dos custos decorrentes de hospitais, médicos e serviços clínicos, apesar de estes representarem 51 por cento dos custos dos cuidados de saúde.
Com os problemas de custos ainda atormentando os americanos em 2023, Carter provou estar certo no que diz respeito aos cuidados de saúde. Embora ele não tenha conseguido submeter o Congresso à sua vontade, os seus limites máximos de despesas hospitalares poderiam ter evitado muitos dos desafios que continuamos a enfrentar. A questão agora é se os líderes políticos de hoje têm a coragem de seguir o seu exemplo.
Guian McKee é Professor de Relações Públicas White Burkett Miller no Miller Center for Public Affairs da Universidade da Virgínia. Ele é o autor de Hospital City, Health Care Nation: raça, capital e os custos dos cuidados de saúde americanos, publicado pela University of Pennsylvania Press.
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